特徴 健診の流れ パッケージご案内　 パッケージの内容　 追加検査　 健康診断受診にあたっての注意　

＊お一人様ずつの入力になります。お手数ですが、ご家族でお申し込みされる場合も、各人ごとご入力をお願いします。

性　別　　　　　　： 　　 男性 女性 　　　　　　　　生年月日：  　 2011 2010 2009 2008 2007 2006 2005 2004 2003 2002 2001 2000 1999 1998 1997 1996 1995 1994 1993 1992 1991 1990 1989 1988 1987 1986 1985 1984 1983 1982 1981 1980 1979 1978 1977 1976 1975 1974 1973 1972 1971 1970 1969 1968 1967 1966 1965 1964 1963 1962 1961 1960 1959 1958 1957 1956 1955 1954 1953 1952 1951 1950 1949 1948 1947 1946 1945 1944 1943 1942 1941 1940 1939 1938 1937 1936 1935 1934 1933 1932 1931 1930 1929 1928 1927 1926 1925 1924 1923 年 　 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 月 　 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日
パスポート番号　　：

E-Mailアドレス　　：
現在の居住国　　　：シンガポール　その他

自宅住所　　　　　：
自宅電話番号　　　：　　　　　自宅FAX番号：

勤務先名　　　　　：
勤務先住所　　　　：
勤務先電話番号　　：　　　　勤務先FAX番号：

ご希望パッケージ名　 （成人用）プレミア （成人用）デラックス胃カメラ （成人用）デラックスバリウム （成人用）スタンダード胃カメラ （成人用）スタンダードバリウム （成人用）スタンダード （成人用）ベーシック （小児用）スタンダードチルドレン （小児用）ベーシックチルドレン （婦人科用）レディースＡ （婦人科用）レディースＢ１ （婦人科用）レディースＢ２ （婦人科用）レディースＣ （婦人科用）レディースＡ （婦人科用）レディースＢ１ （婦人科用）レディースＢ２ （婦人科用）レディースＣ

 受診希望日　　　　：第1希望 2011 2012 年 　 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 月 　 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日
　　　　　　　　　　 第2希望 2011 2012 年 　 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 月 　 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日
　　　　　　　　　　 第3希望 2011 2012 年 　 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 月 　 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日

追加検査：基本パッケージに組合せてお受け下さい。

　婦人科パッケージに追加できる検査は、婦人科 検査の項目のみです。